扬州生态科技新城中国美业港科创中心项目“11·15”一般高处坠落事故调查报告

  2023年11月15日10时许，扬州市生态科技新城中国美业港科创中心项目1#楼A楼直梯（梯号：DT7）安装过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约240万元。

  依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）》和《关于规范生产安全事故报告和调查处理工作的指导性意见》（扬府发〔2007〕218号）等有关法律和法规和文件的规定，扬州市人民政府成立了由市应急局、公安局、住建局、市监局、总工会和生态科技新城管委会有关负责同志参加的扬州生态科技新城中国美业港科创中心项目“11·15”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委介入调查。

  事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、调查询问等方式，查清了事故发生经过、原因、人员受伤或死亡、直接经济损失和相关的单位情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，针对事故暴露出来的问题提出了防范措施。

  调查认定，扬州生态科技新城中国美业港科创中心项目“11·15”一般高处坠落事故是一起电梯安装单位未按方案施工、安全保护措施落实不到位，特种作业人员未按规定持证上岗、未正确穿戴劳动防护用品而导致的生产安全责任事故。

  中国美业港科创中心建设工程建设项目（以下简称科创中心项目）位于生态科技新城杭集镇，东、北至规划用地边界，南至嵇陈路，西至曙光路，总建筑面积约9.3万平方米，合同金额约4.1亿元。该项目具有扬州市住建局2022年7月1日颁发的《建筑工程项目施工许可证》，并于2022年7月开工，预计2024年底竣工交付。

  扬州市杭高投开发建设有限公司（以下简称高投研发企业），成立于2020年3月27日，注册资本1200万元。

  （1）土建实施工程单位：江苏华建建设股份有限公司（以下简称华建公司），成立于1997年3月18日，注册资本34920.5855万元，具有住建部颁发的《建筑企业资质证书》，资质类别及等级为建筑工程项目施工总承包特级；具有江苏省住建厅颁发的《建筑企业资质证书》，资质类别及等级为市政公用工程项目施工总承包贰级、环保工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、消防设施工程专业承包壹级、起重设施安装工程专业承包壹级、机电工程项目施工总承包壹级；具有江苏省住建厅颁发的《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工。上述证照均在有效期内。

  2022年6月26日，华建公司与高投研发企业签订了《建设工程项目施工合同》《安全生产协议》，约定工程内容：施工图纸范围内的桩基工程、土石方工程、基坑支护工程、地基与基础、整体的结构、防水工程、建筑屋面、外墙保温及饰面、幕墙工程；给水、排水工程、电气工程；通风与空调、消防工程等；及专业分包工程的预留管线）电梯安装单位：扬州康通机电工程有限公司（以下简称康通公司），成立于2007年6月6日，注册资本500万元，营业范围包括电梯、空调、机电设备及配件销售、安装、维修保养。具有江苏省市监局颁发的《特种设备生产许可证》，许可范围为电梯安装。上述证照均在有效期内。

  2023年8月11日，康通公司与高投开发公司签订了《电梯设备采购及安装合同》《安全生产协议》，负责该项目的室内电梯安装工程。

  2023年9月28日，康通公司与华建公司签订了《电梯井口安全防护移交协议》《安全生产协议》，并办理了移交。

  2023年10月19日，康通公司向生态科技新城市监局办理了《特种设备安装改造维修告知单》。

  江苏中鑫项目管理有限公司（以下简称中鑫公司），成立于2005年1月25日，注册资本1000万元，经营范围有工程造价咨询、工程咨询、项目管理、工程招标代理、工程监理。具有江苏省住建厅颁布的《工程监理资质证书》，资质等级为专业/房屋建筑工程甲级、专业/市政公用工程乙级。上述证照均在有效期内。

  2022年6月28日，中鑫公司与高投开发公司签订了《房屋建筑和市政基础设施全过程工程咨询服务合同》，负责该项目工程建设全过程咨询服务。

  2022年7月1日，该项目取得了施工许可证。2022年7月11日，扬州市建筑安全监察站（以下简称市安监站）下达《建设工程施工安全监督告知书》，组织项目参建各方进行了交底，并制定监督计划，实施安全监督。

  2023年10月19日，该项目向生态科技新城市监局办理了《特定种类设备安装改造维修告知单》。

  2023年10月，康通公司编制了《电梯安装工程施工方案》，并报中鑫公司审核同意，向高投研发企业提交了《工程开工报审表》，10月12日获准同意开工。康通公司共安排7名工人分2组负责项目电梯安装工作。涉事班组共4人，分别为沈某云、朱某才、蒋某强、朱某圆，其中沈某云为带班组长。事发时，1#楼A楼直梯已进入轨道安装阶段。

  沈某云班组在安装电梯时，未按照施工方案设置生命线、防护栏杆、头顶保护等安全设备设施，而是将两根钢管打孔，用朱某才自行焊接制作的T形连接器固定在电梯顶部轿架梁上，再分别在内、外两侧横跨脚手板，制作成简易操作平台，人员立于脚手板上作业。作业过程中，安全带大钩扣在操作平台的钢管上，作业人员从电梯轿厢出来时，解开安全带小钩，断开安全带连接，待进入轿厢作业时再将安全带小钩扣上。

  2023年10月25日—11月15日，康通公司共开展现场安全检查17次，发现问题隐患7条，均及时整改到位。

  2023年11月7日，项目第五十五次监理例会议要求“各参建单位要加强现场安全管理”；11月8日，中鑫公司专业监理孙某发现康通公司存在无焊工证焊接作业，将情况向康通公司项目经理许某进行了通报，称“你这个什么情况，动火证焊工证一个都没”；11月12日，中鑫公司专业监理孙某、朱某林和顾某纯检查时发现1#楼A楼DT7北侧电梯井三楼搭建的操作平台不稳，存在安全隐患，随即要求康通公司作业人员停工整改，并于11月13日，在项目第五十六次监理例会上，对电梯安全隐患进行了通报，高投开发公司项目经理陈某要求康通公司停工整改。

  2023年11月15日7时许，朱某才、蒋某强、朱某圆3人在沈某云的安排下进场作业。其中，朱某圆在一楼电梯井外部作业，朱某才、蒋某强佩戴安全帽、穿戴五点式安全带进入电梯井内部作业。安装过程中，电梯轿厢在作业人员的操作下上下运动，作业人员因工作需要时常解开小钩、进出轿厢。10时15分左右，电梯轿厢顶部升至距一楼4.4米，朱某才、蒋某强到电梯轿厢顶部内侧测量尺寸时，简易操作平台南侧T形连接器的焊点脱落，南侧支撑架发生向下扇形位移至北侧支架，导致脚手板滑落，蒋某强悬挂在半空中，朱某才随内侧脚手板坠落至电梯井底部。

  朱某圆听到电梯井异响后，立即前往察看，发现蒋某强悬挂在半空，朱某才坠落至井底，其安全绳悬挂在操作平台钢管上、安全帽摔在身旁。朱某圆随后拨打119、120报警求助，并向沈某云进行了报告。沈某云接到报告后，立即赶往项目现场，并向康通公司进行了报告。蒋某强自救脱险，朱某才头部受伤，被送往武警江苏总队医院救治，因抢救无效于当日12时30分左右死亡。武警江苏总队医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，朱某才的死亡原因是特重型颅脑外伤。

  事故发生后，该轿厢位于一楼与二楼之间，轿厢高度为2.6米，轿厢底部距一楼平台1.8米，一楼平台距坠落点8.4米，即作业平台距坠落点垂直距12.8米。简易操作平台南侧T形连接器的焊点脱落，坠落至电梯井底部，南侧支撑架发生向下扇形位移至北侧支架，两块脚手板坠落至轿厢底部，一块脚手板坠落至电梯井底部，死者安全绳悬挂于钢管上（小钩保险未锁紧、缓冲包完好），安全帽位于电梯井底部。

  接到报告后，市应急局立即联合公安局、住建局、市监局、总工会等赶赴现场，指导应急处置和善后处理。生态新城迅速启动应急预案，制定善后处置方案，相关负责同志分工协调，指导项目参建各方及时做好遇难家属安抚及赔偿工作。至11月20日，善后处置平稳有序结束。

  事故发生后，事故发生单位积极采取措施开展救援，及时将伤者送医急救，未发生次生事故；各级政府及有关部门及时启动预案，第一时间组织开展救援救治，善后处置积极稳妥。综合结论：事故应急处置合格。

  电梯安装单位未严格按照电梯安装方案施工，特种作业人员未按规定持证上岗，焊接质量不过关，焊点脱落，作业人员未正确穿戴劳动防护用品，是事故发生的直接原因。

  调查组认定，该起事故是一起电梯安装单位未按方案施工、安全防护措施落实不到位，特种作业人员未按规定持证上岗、未正确穿戴劳动防护用品而导致的生产安全责任事故，事故等级为“一般事故”。

  未按规定在施工前向特定种类设备检验机构申请监督检验；未严格按照电梯安装方案施工，未采取有效措施及时消除事故隐患；未按要求设置生命线、防护栏杆、头顶保护等安全设备设施；安全教育流于形式，员工安全意识不强；现场安全管理不到位，未发现并制止作业人员无证电焊作业；未及时发现并督促作业人员正确穿戴劳动防护用品。

  对康通公司作业人员作业证书审核不严格；未及时发现并制止康通公司未按方案施工的行为；对已发现的“操作平台不稳”的安全隐患跟踪督促整改不到位；对高投研发企业要求康通公司暂停电梯施工的要求，未及时书面下达停工指令要求康通公司整改。

  未及时发现并纠正康通公司未按方案施工的行为；对总包、监理、电梯安装单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。

  1.朱某才，男，22岁，群众，安徽阜阳人，康通公司电梯安装工。未取得特种作业证书，违规焊接作业；安全意识淡薄，未正确穿戴劳动防护用品，冒险使用存在安全隐患的操作平台，因其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

  2.沈某云，男，29岁，群众，江苏常州人，康通公司电梯安装班组组长。未及时消除安全隐患，未及时制止施工人员违规动火作业行为，未督促施工人员正确穿戴劳动防护用品，对事故发生负有责任，建议由康通公司根据公司相关规定处理，处理结果报市应急局备案。

  3.许某，男，44岁，群众，江苏扬州人，康通公司项目经理。未正确履行安全生产管理人员职责，对电梯安装施工作业危险源辨识和评估不到位，未及时发现电梯导轨安装作业存在的坠落风险，现场管理不严格，对事故发生负有责任，建议由市市监局依据有关规定进行处理，处理结果报市应急局备案。

  4.丁某欣，男，56岁，群众，江苏扬州人，康通公司总经理，实际控制人。安全生产管理职责落实不到位，对科创中心项目安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议由市应急局依据《安全生产法》有关规定进行处罚。

  1.康通公司，未严格按照方案施工，未按要求设置生命线、防护栏杆、头顶保护等安全设备设施；安全教育流于形式，员工安全意识不强；现场安全管理不到位，未及时采取有效措施，及时消除事故隐患；未发现并制止作业人员无证电焊作业；未及时发现并督促作业人员正确穿戴使用劳动防护用品，对事故发生负责有责任，建议由市应急局依据《安全生产法》有关规定进行处罚；同时，康通公司未按规定在施工前向特种设备检验机构申请监督检验，建议由市市监局依据有关规定进行处理，处理结果报市应急局备案。

  2.中鑫公司，对施工单位作业人员资质审查不严格；对已发现的康通公司特种作业人员未按规定持证上岗、“操作平台不稳”的安全隐患跟踪督促整改不到位；对高投开发公司要求康通公司暂停电梯施工的要求，未及时书面下达停工指令要求康通公司整改，建议由市住建局依据有关规定进行处理，处理结果报市应急局备案。

  3.高投开发公司，未及时发现并纠正康通公司未按方案施工的行为，对总包、监理、电梯安装单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，建议由生态新城管委会处理，处理结果报市应急局备案。

  1.康通公司，要严格落实安全生产责任制，加强对员工的安全生产教育培训，加强电梯安装作业组织和施工作业现场管理；要督促从业人员执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，检查督促员工正确穿戴劳动防护用品，杜绝“三违”行为；积极开展隐患排查治理工作，及时发现并限期整改消除存在的安全隐患，确保作业安全。

  2.中鑫公司，要加强对施工单位资质等级、员工作业证书等的审查，切实发挥好安全监理作用，加强项目事故隐患排查，并跟踪督促，确保隐患问题整改到位。

  3.高投开发公司，要认真履行对承包单位的安全生产工作统一协调、管理职责，定期检查承包单位的安全生产工作，发现安全问题及时督促整改。

  4.市住建局、市监局，要按照安全生产“三管三必须”要求，加强协调沟通，明确职责分工，认真落实电梯安装活动安全监管责任，市住建局要加强对电梯机房、井道、底坑等土建工程项目施工质量进行监管，市市监局要依法加强电梯安全监察，查处有关违法违规行为，必要时会同市住建局出台建筑领域电梯安装安全生产监管工作意见，推动安全工作落实，有效防范生产安全事故。